.RU

Как сообщить больному правду - Литература лечение



^ Как сообщить больному правду


Больные тоже вправе ожидать правды от врача. Времена, когда врачи могли скрывать диагноз, давно миновали. Врач, до сих пор пытающийся это делать, вскоре узнает, что больному уже все известно, что его проинформировал служащий страховой компании, медсестра или лаборантка, причем самым неуклюжим образом. Говорить правду не означает сразу излагать все, что известно. Сообщают только сведения, которые, по мнению врача, важны для больного (стандарт рассудительного человека), плюс то, о чем он, судя по задаваемым вопросам, хочет знать (субъективный стандарт). Иногда врачу лучше оставить свои 5% вероятности при себе [14]. Сочетание стандарта рассудительного человека, каким понимает его врач, и субъективного стандарта, о котором можно судить по вопросам больного, обычно служит ориентиром при выборе сведений, подлежащих огласке.

Говорить правду не значит также обсуждать проблемы больного со всеми его друзьями или членами семьи, даже если сам он против этого не возражает. В случае серьезно больного человека, за которого волнуется многочисленная родня, возможности интерпретации разными людьми одних и тех же слов врача безграничны. Наилучший выход в такой ситуации - больной или его семья поручают кому-то одному поддерживать с вами контакт и сообщать вам о сомнениях и тревогах прочих родственников.

Врачи не перестают обсуждать вопрос о том, как сообщать больному правду. Вспомним, что 60%-ноя вероятность выживания одновременно означает 40%-ную вероятность гибели больного. Тонкий способ скрыть правду - форма, в которой преподносится прогноз. В ситуациях с высоким риском мы испытываем искушение переоценить тяжесть положения. Этот подход иногда называют надеванием траура, он широко применяется к тяжелым больным, имеющим плохой прогноз. В этих случаях стоит сообщить реалистичную оценку его шансов на выздоровление, как бы низки они ни были.

Однако такая стратегия сейчас все чаще используется и в гораздо менее опасных для жизни ситуациях. Прибегая к ней врачи, по-видимому, чувствуют, что после подобной подготовки даже частичный успех лечения будет воспринят с благодарностью, особенно если больной или его семья ждут самого худшего. Так, сообщая свой прогноз в отношении предстоящей операции, врачи могут преувеличивать интенсивность боли в послеоперационный период, длительность реабилитации, уродующий характер рубцов или вероятность импотенции. Этим они вольно или невольно стараются подготовить больного к худшему. Подобная стратегия сопряжена с опасностью подорвать доверительные отношения с больным, отпугнуть его от операции и повысить вероятность послеоперационных осложнений.

Врач, сообщая больному необходимую правду, должен внушить ему и надежду. Помогать больному смотреть правде в глаза, не теряя надежды на лучшее, - одна из самых трудных и важных задач. В своей ставшей бестселлером и прочитанной миллионами людей книге “Любовь, медицина и чудеса” Сейгел писал: “Слово обреченность означает в большей степени психологический настрой, чем физическое состояние; оно отключает сочувствие медиков и их способность в полной мере оказывать необходимую помощь. Когда врач перепробовал на больном все лекарства и ни одно не помогло, он готов сдаться. Однако нужно понимать, что уже само отсутствие веры в способность больного выздороветь может ему сильно повредить. Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство - быть рядом и помогать больному надеяться и молиться [18] .

Плохие новости сообщать трудно. Главное здесь - определить, какую часть правды сказать за одно посещение. Как правило, реакции и вопросы больных дают понять, сколько они хотят услышать. Такую правду дают в малых дозах, однако не нужно забывать о необходимости полного курса ее приема. Есть ряд советов по поводу того, как сообщать плохие новости [11]:


1. Уделите больному достаточно времени: ничто так не расстраивает и не подавляет, как обсуждение плохих новостей наспех, когда нет времени задать вопросы, высказать опасения, построить ближайшие планы.


2. Проводите беседу в неформальной, спокойной обстановке. По желанию больного при этом могут присутствовать его близкие родственники.


3. Имейте наготове рекомендации по лечению и сообщайте их параллельно с плохими новостями. Завершите свой рассказ описанием предстоящих лечебных процедур это не вызовет отчаяния, но внушит надежду.


4. Убеждайте больного в своем постоянном участии и готовности быть с ним рядом.


^ Как сказать правду самому себе


Наконец, обратим внимание на такой момент: говорить правду обычно считается обязанностью больного по отношению к врачу и врача по отношению к больному. Однако самое важное для врача - это сказать правду самому себе, т.е. признаться в своих недостатках и определить пределы возможностей. В этих пределах и следует ограничить сферу своей ответственности. Устанавливая уровень своих профессиональных притязаний, легче определить, на что следует тратить время, которого всегда не хватает. Практическая работа неизбежно отнимает все наше время и еще чуть-чуть. Умение устанавливать пределы возможного и эффективно распределять свои силы очень важно для врача.

В начале своей деятельности врачу хватает энергии решать все эадачи подряд. Однако, если его самомнение чересчур велико, задачи слишком многочисленны, а способности распределять силы и время недостаточны, начинается процесс истощения. У врача появляется чувство, что его используют, он становится раздражительным, циничным, начинает слишком заботиться о деньгах, а временами ищет забвения в наркотиках и алкоголе [11].

Приверженность истине требует от нас способности отстаивать собственное мнение. В клинической медицине все чаще встречаются ситуации, когда убеждения врача и больного не совпадают. Непримиримые противоречия возникают, например, когда врач отказывается назначить лечение, которого требует больной, или когда больной наотрез отказывается выполнять рекомендации врача. Врач имеет полное право не назначать потенциально опасный лечебный метод, не откликаться на просьбы о наркотических анальгетиках, прекращать обследование даже до постановки точного клинического диагноза. Врачи давно научились уживаться с больными, не слушающими их советов. Теперь они учатся работать с больными, которые не просто высказывают просьбы, но отдают приказы. Если есть выбор, он должен быть больному предоставлен, но иногда врач в силу своего долга вынужден бесстрастно сказать нет.

Взаимоотношения врача и больного остаются основой медицинской практики. Врачи и больные должны стремиться к сотрудничеству, делиться своими сомнениями и говорить друг другу правду. Даже самая совершенная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине даст сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса [19]. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными.

Литература


I. Katz J. The silent world of doctor and patient. New York: The Free Press, 1984.


2. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Ann. lntern. Med. 97:112-118, 1982.


ÂÇÀÈÌÎÎÒÍÎØÅÍÈß ÂÐÀ×À È ÁÎËÜÍÎÃÎ


3. Seltzer R. Letters to a young doctor. New York: Simon and Schuster, 1982.


4. Quill Ò.Å. Recognizing and adjusting to barriers in doctorpatient communications..<4ën. intern. Med. 111:51-57,

1989.


5. Rynearson R.R. Touching people (editorial)..?. Can. Psychiatry. 39(6):492, 1978.


6. Balint M. The doctor, his patient and the illness. New York: International Universities Press, p.l, 1957.


7. Cousins ti .Anatomy of an illness as perceived by the patient. Toronto: Bantam Books, p.56-57, 1981.


8. Hahn S.R., Feiner J.S., Benin E.H. The doctor-patient family relationship. A compensatory aHiance.*hh. Intern. Med. 109:884-889, 1988.


9. Groves J.E. Taking care of the hateful patient. N. Engl. J. Med. 298:883, 1978.


10. Nesheim R. Caring for patients who are not easy to like. Postgrad. Med. 72(5):255-266, 1982.


11. Alpert J.S., Wittenberg SM-A cUnician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.133-135, 1986


12. Strauss M.B. (ed.) Familiar medical quotations. Boston: Little, Brown, p.300, 1968.


13. Gutheil T.G., Bursztajn H., BrodskyA. Malpractice prevention through the sharing of uncertainty. *V. Er*J. Med. 311:149-151, 1984


14. Hilfiker D. HeaSng the wounds: a physician kicks at his work New York: Pantheon Books, 1985.


IS. Lipp M.R. Respectfoil treatment: a practical handbook of patient care (Znded.). NewYork: Elsevier, 1986*


16. Johnson C.G., Levenkron J.C., Suchren A.L., Manchester R. Does physician uncertainty affect patient satisfaction. J. Gen. Intern. Med. 3:149, 1988.

17. Sokas R. Personal communication, 1989.


18. Seigel B.S.*.ove, medicine, and miracles. New York: Perennial Library and Row, p.38, 1986.


19. Naisbitt J. Megatrends. New York: Warner Books, p.35, 1984.


^ ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗБЕЖНЫХ ОШИБОК


Если вы никогда не совершали ошибок, повлекших за собой тяжелые осложнения и смерть больного, значит вы занимаетесь медициной недавно. К сожалению, ошибки - такая неотъемлемая составляющая работы врача, что цель настоящей книги - не столько полностью уберечь от них, сколько дать подход к анализу их причин и показать, как действовать, когда они случаются.

До сих пор мы обсуждали ошибки по недомыслию, т.е. в результате неправильного применения знаний. Именно с ними мы имели дело, когда говорили об ошибках диагностического и лечебного процессов (гл. 1-6 и 7-12) и о неправильных взаимоотношениях между врачом и больным, т.е. о деонтологических ошибках (гл. 13). Ошибки по недомыслию мы совершаем, применяя наши знания на практике. Однако, чтобы завершить классификацию и анализ всех возможных врачебных ошибок, следует обратить внимание на еще две причины получения нежелательных результатов. Речь идет об ошибках по неведению и о плохих исходах (рис. 14-1).

Ошибки по неведению, в противоположность ошибкам по недомыслию, подразумевают, что врач не обладал запасом теоретических сведений и практических навыков, достаточным для принятия правильного решения. Наличие знаний первое условие их применения.

И ошибки по неведению, и ошибки по недомыслию можно предотвратить. Именно поэтому мы и называем их ошибками. Анализируя причины нежелательных результатов и делая вывод о том, что нужно было действовать иначе, мы тем самым признаемся в совершенной ошибке. С другой стороны, нежелательный результат возможен и при правильном, с точки зрения современной медицинской науки, лечении. Все наши решения основаны на вероятностном подходе. Даже очень высокая вероятность правоты подразумевает низкую, но не нулевую вероятность ошибки. Плохие исходы неизбежны. Они порождаются самими принципами диагностики и лечения.

Плохой исход - это нежелательный результат, полученный несмотря на то, что врач действовал должным образом, т.е. в соответствии с современным уровнем медицинских знаний. Причиной плохого исхода может быть, например, неправильный диагноз, основанный на результатах общепринятых, но далеких от совершенства лабораторных анализов. Используемые нами диагностические тесты часто ненадежны, и то же можно сказать о поставленных нами диагнозах. Плохой исход не исключается, когда, пользуясь рекомендациями экспертов, мы выбираем тот или иной лечебный метод, ни один из которых не может быть идеальным. В медицине не бывает стопроцентных гарантий успеха - только высокая или низкая вероятность.

Плохой исход можно отличить от ошибки, спросив себя: Располагая всей доступной информацией, стал бы я действовать иначе?. Если ответ гласит: Нет, делал бы то же самое - значит, речь идет не об ошибке, а о плохом исходе.

Научившись отличать ошибки по неведению от ошибок по недомыслию и обе эти ситуации от плохих исходов, можно составить классификацию причин нежелательных результатов. Повторим, что если получен нежелательный результат, но на основе доступной на сегодняшний день информации нельзя было действовать иначе, значит речь идет о плохом исходе.


Нежелательный результат


НЕТ Поступили ли бы вы иначе, обладая всей полнотой информации?


ДА


Плохой

исход


Врачебная

ошибка


Повредило ли больному лечение?


Обладали ли вы необходимым

знанием?


Неизбежный

исход


Побочный Ошибка по эффект неведению


Ошибка по

недомыслию


неумение учиться неспособность поддерживать форму незнание пределов своих возможностей


диагностическая ошибка лечебная ошибка деонтологическая ошибка


Рисунок 14-1. Алгоритм анализа нежелательных результатов,'


Плохие исходы могут быть либо неизбежными, т.е. не зависящими от качества медицинской помощи, либо стать результатом лечения. Если плохой исход обусловлен несовместимыми с жизнью врожденными аномалиями, передозировкой наркотиков, внезапной внебольничной остановкой сердца и другими причинами, совершенно не связанными с вмешательством врача, то, с медицинской точки зрения, такой исход был неизбежным. Таким образом, анализируя причины плохого исхода, надо задаться вопросом, не повредило ли больному наше лечение. Если повредило - это побочный эффект лечения, если нет - неизбежный исход.

Столкнувшись с врачебной ошибкой, нужно уметь различать два типа таких ошибок - по неведению и по недомыслию. Основная часть книги посвящена причинам возникновения ошибок второго типа - в процессе диагностики, лечения и установления взаимоотношений между врачом и больным. Каковы же источники ошибок по неведению?


^ ОШИБКИ ПО НЕВЕДЕНИЮ


Знания не приобретают раз и навсегда, и ошибки по неведению совершают не только студенты и начинающие врачи.

Новые болезни, новые подходы к диагностике и лечению, новые технические средства появляются так быстро, что многие практикующие врачи с каждым годом чувствуют себя все более невежественными. У ошибок по неведению три основных источника:


- неумение учиться;


- неспособность поддерживать форму;


- незнание пределов своих возможностей.


^ Умение учиться


Главная цель современного медицинского образования снабдить будущего врача знаниями о разнообразных болезнях, о методах их диагностики и лечения. Студент-медик больше всего боится не запомнить всех фактов, которые должны быть ему известны, чтобы не просто выдержать экзамены, но стать грамотным практикующим врачом. Определенный набор знаний создает у студента-медика чувство ответственности, уверенности в себе и формирует профессиональное самосознание. Нельзя отрицать, что знание основ медицинской науки - фундамент, на котором стоит медицинская практика. Однако несмотря на всю важность этих знаний, не нужно думать, что дело ограничивается одним только выучиванием фактов.

Не нужно слишком пугать студента тем, что его незнание непременно приведет к гибели людей. Не говорите врачу, что если он чего-то не знает, то он скверный врач и не имеет права заниматься медициной, - это источник самобичевания и ужасных страданий врача, и кроме того - это большая ложь [1].

Приобретение знаний требует тяжелой работы, но одновременно и способности к размышлению. Врач должен научиться отступать на шаг, подытоживать то, что ему известно, и видеть картину в целом. Недолгое, но ценное время для такого рода обобщений обычно предоставляет учеба в медицинском институте и период последипломного обучения'.


*Приблизительная схема медицинского образования в США может быть представлена следующим образом. Образование начинается в колледже, где будущий студент-медик в течение 4 лет изучает фундаментальные науки. Затем cледует поступление в медицинский институт (medical school) и обучение клиническим дисциплинам в течение 4 лет, затем - 1 год интернатуры (mtcroship) и 2-3 года резидентуры (residency) - в замсимости от специальности. После этого врач, при условии успешной сдачи экзаменов, имеет право заниматься самостоятельной практической работой. Большинство врачей, однако, стремятся пройти углубленное изучение какой-либо специальности в течение 3 лет клинической стажировки (clinical fellowship), которую нередко дополняет научная стажировка (reseatch fellowsbip). Сопоставление с привычными нам понятиями (ординатура, аспирантура) не имеет большого смысла, так как обязанности резидентов или врачей-стажеров существенно отличаются от обязанностей ординаторов и аспирантов.


Для этого больше всего подходят три периода - конец второго и четвертого курсов института и окончание резидентуры. Важно, чтобы студенты и врачи использовали время, выделяемое для подготовки к клинической практике, резидентуре и самостоятельной работе, не только для попыток заучить как можно больше, но для обдумывания уже известного. Факты задержатся в памяти ненадолго, если не будут приведены в систему, обеспечивающую доступ к информации в будущем. Зачастую просмотреть хороший учебник и лишний раз почитать об известном - лучший способ подготовки и к экзаменам, и к дальнейшей работе.


^ Как поддерживать форму


Оставаться в форме труднее, чем набрать ее. Перегруженному работой практикующему врачу слишком легко убедить себя в том, что его квалификация вполне достаточна, особенно если большинство больных удовлетворены лечением и поправляются. Сэр Уильям Ослер писал: “Удивительно, что врач может практиковать, читая совсем мало; неудивительно, что это у него очень плохо получается” [2] .

Большинство врачей достигают приемлемого уровня знаний в избранной ими специальности к концу резидентуры, гораздо меньше врачей остаются достаточно грамотными через 15, 30 или 45 лет работы. В самом деле, опытные практикующие врачи гораздо больше сомневаются в своей способности выдержать медицинские экзамены на право практиковать, чем студенты-медики или врачи, работающие в университетских клиниках. Они долго сопротивлялись введению периодической аттестации, и лишь немногие из них добровольно идут на предусмотренные ею экзамены. Парадоксально, но студенты и недавние выпускники медицинских институтов испытывают основные трудности при использовании накопленных знаний, т.е. наиболее подвержены ошибкам по недомыслию, тогда как опытные врачи совершают ошибки, как правило, по неведению, будучи не знакомы с целыми новыми разделами медицины, с новыми диагностическими и лечебными методами.

Если попытаться ответить на вопрос, как сохранить форму, то вряд ли в голову придет что-либо, кроме необходимых для этого времени и внимания. Однако несколько советов могут сделать ваши усилия чуть более эффективными и приятными.

Во-первых, задумайтесь над собственным подходом к учебе: какие сведения вы усваиваете лучше - полученные на лекциях, из книг, из видеозаписей, при обсуждении в кругу коллег и т. д. Сочетание различных путей накопления информации может способствовать ее удержанию в памяти и оживлению процесса учебы, однако для повседневного самосовершенствования необходимо что-то одно, более всего соответствующее вашему образу жизни и подходу к обучению. Участие в общих врачебных обходах, прослушивание записей в автомобиле по дороге домой, чтение медицинских журналов перед сном - любой способ может лучше других отвечать вашему характеру и привычкам. Сейчас столько различных путей самосовершенствования, что врачу есть из чего выбирать.

Во-вторых, не менее важно точно определить цели продолжения медицинского образования и убедиться, что они не противоречат вашим взглядам на жизнь и характеру работы. Если вы собираетесь специализироваться в быстро развивающейся области и сосредоточиться на применении последних достижении медицинской техники, то главным может стать чтение научной периодики. Однако ставя себе такую цель, нужно четко осознавать ограничения, присущие клиническим испытаниям. Перед внедрением их результатов в практику имеет смысл по крайней мере подождать отзывов читателей на новые данные. Если ваша цель - прогресс в более широкой области, главным может стать изучение мнений экспертов по спорным вопросам и их рекомендаций. Обзоры литературы в крупнейших медицинских журналах и периодические школы, например, в рамках Программы самоконтроля Американской врачебной коллегии (MKSAP), помогут вам быть в форме и в то же время сохранять необходимую осторожность. Ежегодные занятия по программам, подобным MKSAP, позволят вам получить не только новую информацию, но и общее представление о современных тенденциях в медицине.


^ Как определить пределы своих возможностей


Знание собственных пределов восприятия информации, понимания новых концепций и овладения практическими навыками очень важно для практикующего врача.

Мы знаем, что возможности наши ограничены, но не знаем, где проходит эта граница, и не замечаем, как наше высокомерие берет верх над скромностью, а это - самое ужасное [1].

Высокомерия в медицине сколько угодно, оно простительно, но лишь отчасти, только когда уравновешено высоким профессионализмом. Вероятно, более опасного сочетания, чем высокомерие и невежество, вообще не существует. Осознавать пределы своих возможностей - это знать, когда обратиться за помощью к коллеге, постоянно совершенствоваться и не браться за решение непосильных задач. Осознание врачом пределов своих возможностей - залог квалифицированной медицинской помощи. Врачи готовы признать, что не являются специалистами по всем болезням. С гораздо меньшей охотой они согласятся с тем, что не в состоянии вылечить всех тех, чьи болезни попадают в сферу их профессиональных интересов. Неспособность признать неудачу, воспользоваться советом и откровенно обсудить упущенные возможности - четкая формула краха медицинской карьеры. Дистанция и объективность позволяют авторитетным коллегам без труда распознать таких врачей. Тот, кто не понимает, кому и чем он может помочь, обречен на неудачи.


^ КОГДА ОШИБКА СОВЕРШЕНА


В повседневной клинической работе врачебные ошибки неизбежны. Студентом я и не подозревал, что у грамотных врачей случаются грубые ошибки. В студенческие годы мы часто посещали врачебные конференции, участвовали в обходах и, насколько я помню, откровенно презирали тех, кто совершал ошибки [3] .

Ошибки - неотъемлемая часть нашей работы, поэтому, совершив ошибку, надо знать, как себя вести. Что должен делать врач, столкнувшись с собственной ошибкой? Перед тем как предложить несколько конструктивных подходов к этой проблеме, давайте сначала рассмотрим неправильные, деструктивные реакции врачей на собственные ошибки.

Исследователи, наблюдавшие за поведением начинающих врачей, выделяют три возможных деструктивных подхода к ошибкам [4]:


- отрицание;


- оправдание;


- отстранение.


Когда врачей спрашивали об ошибках, совершенных ими самими и их коллегами, ошибки коллег признавали почти все. Более половины опрошенных сообщало о собственных серьезных промахах, совершенных в первые два месяца интернатуры. В некоторых случаях эти ошибки повлекли за собой гибель больного. Говоря о собственных ошибках, врачи вспоминали действия, приведшие к возникновению сердечной недостаточности, перфорации органов, усугублению почечной недостаточности, и отказы в госпитализации при острых формах ишемической болезни сердца.

Эти врачи признавали свои неудачи, но, как правило, отрицали возможность их предупреждения, относя, таким образом, большинство своих нежелательных результатов к плохим исходам, а не к ошибкам. Плохой исход - это самое удобное объяснение; как говорят некоторые врачи, работа у нас такая. Иногда это отрицание проявлялось в самой яркой форме, которую психологи называют *ен*ессней: врачи не могли вспомнить, случались ли ошибки. Отрицание неконструктивно, поскольку лишает возможности анализировать причины своих неудач и учиться на собственном опыте.

Оправдание, или перекладывание ответственности за свои ошибки на других, - тоже широко распространенный способ работы над ошибками. В собственных ошибках нередко обвиняют систему медицинской помощи: Приходится разгребать столько мусора, что на каждую мелочь не остается времени, - пожаловался один из опрошенных. Часто ответственность перекладывают на руководителей. Один из врачей-интернов так рассказал о больном, переведенном в кардиологическое отделение: “Я спросил у профессора, стоит ли подключать больного к монитору; мне сказали, что если резидент не видит в этом необходимости, то не стоит. Ну и все как-то забылось. Резидент не стал тратить на больного много времени, решил не подключать ею к монитору, а потом у того появились боли, и наутро он умер [4].

В других случаях врачи, оправдываясь, винят в ошибке самого больного. Его ругают за плохое изложение анамнестических данных, когда сам врач не приложил к сбору анамнеза должных усилий. Больного называют непонятливым или непослушным, когда врачебные рекомендации были нечеткими. Хуже того, больного обзывают нытиком, мямлей, придурком и другими оскорбительными словами, что уже можно считать прелюдией к перекладыванию на него ответственности за неудачу лечения. Иногда это делается в форме неуместной бравады: “После моей блестящей операции больной не имеет права плохо себя чувствовать”.

Третий неконструктивный подход к совершенным ошибкам называют отстранением. Отстраняясь от совершенной ошибки, врач оправдывает ее, относя к неизбежным плохим исходам: “Не ошибается тот, кто ничего не делает”, Здесь медицина бессильна.

Бывают и ситуации, противоположные отстранению. Оглядываясь назад, врач может видеть свои ошибки там, где их не было. В действительности, такого рода ретроспекция это, возможно, самый мощный диагностический инструмент медицины. Однако наше видение прошлого не свободно от искажений, а это влияет на оценку собственных действий и действий окружающих. Как же я не заметил?.. Почему я не спросил?.. - ответы на эти вопросы кажутся очевидными, только когда все закончилось. Важно избегать обеих крайностей - как отстранения, так и самобичевания.

Перечисленные реакции по-человечески понятны, но они лишают врача способности учиться на собственном отрицательном опыте и адекватно воспринимать неудачи.

Не умея признавать свои промахи, мы перестаем быть целителями. Не научившись просить прощения, мы не добьемся ничего. Мы будем упрямы, скованы, наш рост прекратится [3] .

Что же врач может противопоставить ошибкам кроме отрицания, оправдания или отстранения? Правильный подход включает три обязательных этапа:


- признание ошибки;


- исправление того, что может быть исправлено;


- разрешение ситуации: извинение за то, что можно простить, и стремление не повторять ошибку.


На первый взгляд ни один из этих шагов в современной медицине невозможен. Адвокаты, защищающие врачей в суде, делают упор на отсутствии ошибки, и их подзащитные решительно отрицают ее. Редко приходится слышать о том, что врач признал свою ошибку и готов нести за это ответственность. Исправить ошибку в медицине не всегда возможно, если только речь не идет о финансовой компенсации за нанесенный ущерб. Если ошибка не признана, ситуация остается неразрешенной и прощение невозможно. Присмотревшись внимательнее, мы увидим несколько путей конструктивной работы над ошибками. Если победы принадлежат врачу, ему же остаются и поражения [6]. Признать ответственность - не то же самое, что признать вину. Признать ответственность значит заняться исправлением ошибки. Признание вины, по крайней мере на этом этапе, обычно неактуально. Важнее согласиться, что ошибка совершена и надо действовать.


^ ПЕРЕД ЛИЦОМ НЕИЗБЕЖНЫХ ОШИБОК


Усилия по исправлению ошибки должны быть сосредоточены на ее потенциальных последствиях и предпринимать их нужно как можно быстрее. У ошибок по неведению или по недомыслию много общего с побочными эффектами лечения - врачи играют определенную роль в их возникновении. Не все ошибки и побочные эффекты лечения ведут к трагедии; в некоторых случаях влияние их минимально и может быть быстро устранено.

Независимо от того, насколько успешны усилия по выявлению и исправлению ошибок и побочных эффектов лечения, следует проанализировать их причины. Мы уже обсуждали алгоритм анализа нежелательных результатов, помогающий определить, почему врач не добился успеха. Установление типа ошибки важно, поскольку от этого зависит способ ее устранения. Ошибки по неведению требуют повышения профессионального уровня: воспринятые с должной серьезностью, они учат. Ошибки по недомыслию - главная тема этой книги, предлагающей способы их выявления и устранения. Анализ причин скорее всего предупредит повторение неудачи. Если выяснилось, что речь идет о неблагоприятном эффекте лечения, неизбежном при нынешнем уровне медицинских знаний, то можно с полным правом чувствовать себя невиновным, не прибегать к отрицанию случившегося, оправданиям или отстранению. Если мы признали свою ошибку, постарались ее исправить и свести к минимуму последствия, проанализировали причины и сделали выводы на будущее, можно надеяться, что по крайней мере в нашем собственном сознании проблема разрешена. Работая над своими ошибками, человек заслуживает сочувствия окружающих и свободу от обвинений.

Мы, врачи, можем делать свое дело лучше. Плохие исходы - неотъемлемая часть нашей работы, но мы можем свести к минимуму врачебные ошибки, обусловленные нашим неведением и недомыслием. Мы никогда не достигнем совершенства, но всегда должны к нему стремиться. И тогда у нас будет полное право посмотреть в глаза больному и его близким и сказать, что мы сделали все, что могли.


Литература


1. Lipp M.R. Respectjul treatment: a practical handbook of patient care (Zrlded.). New York: Elsevier, 1986.


2. Osier, Sir WlUia.m.Aphorismsfrom his bedsuie teadungs and writings. In W.B.Bean (ed.). New York: Henry Schuman, p.36, 1950.


3. Hilfiker D. Healing the wounds: a physician looks at his work. New York: Pantheon Books, p.83, URS.


4. Mizrahi Ò. Managing medical mistakes: ideology insularity and accountability among internists in training. Sac. Sci. Wed. 19(2):135-146,1984.


5. Cannichael D.H. Learning medical fallibility. South Med. J. 78(2):l-3, 198*.


6. Alpert J.S., Wittenberg SM.A clinician's companion: a study guide for effective and humane patient care. Boston: Little, Brown, p.30, 1986.


ПРИЛОЖЕНИЕ


На рис. 14-1 приведена схема анализа нежелательных результатов лечения. Эта схема дает представление о различии между плохими исходами и врачебными ошибками. Плохие исходы делятся на неизбежные результаты и побочные эффекты лечения, а врачебные ошибки - на ошибки по неведению (отсутствие нужных знаний) и ошибки по недомыслию (неумение применить знания). Книга посвящена в основном ошибкам по недомыслию - диагностическим (гл. 1-6), лечебным (гл. 7-12) и деонтологическим (гл. 13). В настоящем приложении мы приводим краткий список ошибок, возникающих на разных этапах лечебно-диагностического процесса.


ДИАГНОСТИКА


Этапы: 1. Оценка симптомов


2. Постановка предварительного диагноза


3. Дифференциальная диагностика


4. Постановка клинического диагноза


5. Анализ причинно-следственных отношений


ПРИЛОЖЕНИЕ


I. Оценка симптомов


Эвристическое правило: в центре внимания – основная жалоба больного


Причины ошибок: Неспособность распознать истинную цель обращения к


врачу


Неумение ясно определить понятия Неумение критически оценить достоверность полученных


сведений


Невнимание к невербальной информации Нежелание пересмотреть свой выбор основной жалобы больного


2. Постановка предварительного диагноза


Эвристический прием: прием типизации В процессе типизации естественным образом возникают догадки, зависящие от степени соответствия симптомов хрестоматийному описанию болезни


Причины ошибок:


Клиническая картина может быть неполной или атипичной Подходящая болезнь не сразу приходит в голову:


- мы находим то, что ищем, и слышим то, что ожидаем услышать,


- мы не замечаем того, чего не хотим замечать,


- личные отношения с больными иногда мешают Больной скрывает или отрицает симптомы


3. Дифференциальная диагностика


Эвристический прием: прием мобилизации памяти Обдумывая ситуацию, врач подбирает возможные варианты диагноза, вспоминая болезни по категориям, по механизмам их развития, по органам, с которыми связаны симптомы, и по самим симптомам.


Причины ошибок:


Симптомы-миражи и болезни-хамелеоны Частые болезнь с атипичными симптомами Напрасный поиск зебр - редких болезней


ПРИЛОЖЕНИЕ


4. Постановка клинического диагноза


Эвристический прием: прием проверки гипотез


Результаты диагностических тестов делают диагноз высоко вероятным, если они положительные, и исключают его, если они отрицательные


Причины ошибок:


Необоснованное назначение диагностических тестов Неправильная оценка априорной вероятности болезни


Неполное использование отрицательных результатов


Неучтенная изменчивость нормы


Некритический подход к оценке суммы доказательств


Избыточное обследование из-за:


- неспособности ждать,


- стремления получить исчерпывающую информацию,


- боязни судебного иска,


  1. неумения вовремя остановиться




  1. Неверное понимание самого понятия болезнь


5. Анализ причинно-следственных отношений


Эвристическое правило: правило экономии


Врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы


Причины ошибок: Невозможность объяснить все имеющиеся симптомы


выявленной болезнью Наличие сразу нескольких болезней, в том числе с


бессимптомным течением; Неумение примириться с неопределенностью диагноза


ЛЕЧЕНИЕ


Этапы: 1. Клиническое прогнозирование


2. Оценка эффективности и рентабельности лечения


3. Оценка безопасности лечения


4. Выбор тактики лечения


5. Проведение лечебных мероприятий


6. Анализ результатов лечения


ПРИЛОЖЕНИЕ


I. Клиническое прогнозирование


Цель: Определение риска возникновения болезни или ее


прогноза при естественном течении


Причины ошибок:


Пренебрежительное отношение к профилактике Иллюзия выигрыша во времени или иллюзия улучшения прогноза при раннем выявлении болезни или факторов риска


Неумение соотнести относительный риск болезни с вероятностью ее возникновения у конкретного больного


Непонимание характера взаимодействия множественных факторов риска


Неправильная оценка тяжести состояния больного из-за чрезмерного стремления полагаться на:


- выраженность симптомов,


- изменения количественных показателей,


- лабораторные данные


Неправильная оценка остроты болезни и вследствие этого неправильные действия в экстренной ситуации:


- проведение диагностических мероприятий в ущерб лечению,


- назначение симптоматического лечения вместо принятия радикальных мер,


- тенденция ставить знак равенства между остротой болезни и степенью отклонения от нормы лабораторных показателей


2. Оценка эффективности и рентабельности лечения


Цель: Сравнительная оценка эффективности и рентабельности


возможных методов лечения


Причины ошибок:

Непонимание недостатков, присущих клиническим испытаниям:


- отбор больных никогда не бывает абсолютно случайным,


- возможность прогнозировать отдаленные результаты лечения ограничена


ПРИЛОЖЕНИЕ


Ограниченность врачебного опыта:


- врач видит лишь выборочный контингент больных,


- врач длительно наблюдает лишь часть больных Незнание экономических основ здравоохранения


3. Оценка безопасности лечения


Цель: Определение вероятности и возможной выраженности


побочных эффектов лечения


Причины ошибок:


Неправильная оценка вероятности побочных эффектов лечения из-за невнимания к механизму действия препаратов, возможности их взаимодействия и особенностям конкретного больного


Неправильная оценка возможной выраженности побочных эффектов, включая вероятность ухудшения состояния и смерти больного, а также потенциальную трудность выявления и устранения побочных эффектов и возможные сроки их возникновения.


Существование непредсказуемого риска, особенно при назначении новых препаратов или расширении показаний к применению известных средств


4. Выбор тактики лечения


*елц.' Выработка врачебных рекомендаций и разъяснение их сути больному


Получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий


Причины ошибок:


Неумение разграничить процессы выработки тактики лечения и разъяснения ее больному


Неправильная оценка вероятности того или иного исхода лечения


Нерациональное отношение к риску лечения


Игнорирование различий в восприятии результатов лечения врачом и больным


ПРИЛОЖЕНИЕ


Нарушение условий получения письменного согласия больного на выполнение врачебных рекомендаций:


- неправильная оценка способности больного принимать решение,


- предоставление больному недостаточной информации,


- ограничение свободы больного в принятии решений


S. Проведение лечебных мероприятий


Цель: Выполнение больным врачебных рекомендаций


Причины ошибок:


Неправильная оценка готовности больного выполнять врачебные рекомендации: переоценка роли социально-культурных факторов и недооценка особенностей лечебного метода


Неправильное выполнение врачебных рекомендаций в силу следующих причин: ориентация врача на здравый смысл больного, склонность больных использовать собственные запасы лекарственных препаратов, заниматься самолечением и уклоняться от выполнения сложных или неприятных рекомендаций


Неумение вовремя изменить схему лечения Неспособность помочь больному изменить образ жизни и привычки:


- обосновать необходимость перемен,


- оценить готовность больного к переменам,


- закрепить и сохранить изменения


6. Анализ результатов лечения


Цель: Оценка эффективности лечебных мероприятий, при необходимости - пересмотр диагноза и лечения


Причины ошибок:


Невыполнение больным врачебных назначений


Неспособность вовремя пересмотреть неверный диагноз


ПРИЛОЖЕНИЕ


Неумение определить, усваивается ли препарат, достигает ли препарат места действия, приводит ли лечение к ожидаемому биологическому эффекту, преобразуется ли биологический эффект в лечебный, следует ли ограничиться имеющимся частичным лечебным эффектом или предпринять более радикальные меры.


^ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И БОЛЬНОГО


Стиль отношений: сотрудничество


Основные принципы: делиться сомнениями, говорить правду


Причины ошибок: Неспособность распознать ситуации, когда:


- больные не склонны сотрудничать с врачом,


- больные имеют далекие от лечения цели,


- с больными трудно наладить взаимодействие,


- доверительные отношения с больными мешают увидеть всю полноту картины


Неумение поделиться с больным сомнениями


Непонимание закономерности ошибок, совершаемых медицинской системой в целом, и неумение принять меры против них


Попытки справиться с неопределенностью средствами, которые дают обратный результат:


- избыточное обследование,


- надуманная ясность


Непонимание истинных чувств и побуждений больного


Неумение говорить больному правду, не лишая надежды


Неумение врачей говорить правду самим себе


Научное издание


Ричард К. Ригельман


^ КАК ИЗБЕЖАТЬ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК


Книга практикующих врачей


Ведущий редактор М. Д. Гроздова Художники Е. Р. Гор, О. Л. Лозовская Оригинал-макет подготовлен в издательстве Практика


Лицензия ЛР Л" 090070 от 29. 1 2.93


Сдано в набор 25.06.94. Подписано к печати 3.08.94 Формат 84 х 108/32. Бумага офсетная Л" 1. Печать офсетная. Гарнитура Тип Тайме. Объем 6,5 бум. л.

Изд. Ле 006. Тираж 5000 экз.

Заказ ¦ 693


Издательство Практика

119048 Москва а/я 421


Отпечатано с оригинал-макета на Можайском полиграфкомбинате Комитета РФ по печати

143200, Можайск, ул. Мира, 93


Полностью уберечься от врачебных ошибок нельзя, но можно свести к минимуму их количество и облегчить последствия.


Автор подверг анализу и, насколько это возможно, рационализировал интуитивный процесс принятия врачебных решений.


Строгая логика суждений в сочетании с творчеством и есть то главное, чему учит эта книга.

kandiba-dmitrij-viktorovich-stranica-19.html
kandiba-dmitrij-viktorovich-stranica-24.html
kandiba-dmitrij-viktorovich-stranica-4.html
kandiba-dmitrij-viktorovich-stranica-9.html
kandiba-dmitrij-viktorovich-tehnika-mislennogo-gipnoza-stranica-7.html
kandid-ili-optimizm-programma-psihologo-pedagogicheskih-meropriyatij-dlya-vipusknikov-v-period-podgotovki-k-edinomu.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/programma-respubliki-saha-yakutiya-po-okazaniyu-sodejstviya-dobrovolnomu-pereseleniyu-v-rossijskuyu-federaciyu-sootechestvennikov-prozhivayushih-za-rubezhom-na-2008-2011-g-stranica-32.html
  • occupation.bystrickaya.ru/o-kompleksnoj-programme-respubliki-bashkortostan-energosberezhenie-i-povishenie-energeticheskoj-effektivnosti-na-2010-2014-godi-stranica-36.html
  • student.bystrickaya.ru/05022010vlastinet-minsk-belorussiyarealnaya-zhizn-virtualnoj-torgovli-v-ukraine.html
  • testyi.bystrickaya.ru/41-dokumenti-territorialnogo-planirovaniya-proekt-metodicheskih-rekomendacij-po-poryadku-razrabotki-soglasovaniya.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/a-person-his-appearance-clothes-and-character.html
  • tasks.bystrickaya.ru/152-ekstremno-programirane-neli-maneva-avram-eskenazi.html
  • turn.bystrickaya.ru/osnovaniya-setevih-vzaimodejstvij-v-obrazovanii-rekomendacii-po-organizacii-profilnogo-obucheniya-na-osnove-individualnih.html
  • holiday.bystrickaya.ru/moskovskaya-oblast-naro-fominskij-rajon-publichnij-doklad-municipalnogo-obsheobrazovatelnogo-uchrezhdeniya.html
  • esse.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-disciplini-zaikanie-specialnost-050707-65-pedagogika-i-metodika-doshkolnogo-obrazovaniya-specializaciya-logopedicheskaya-rabota-v-doshkolnih-obrazovatelnih-uchrezhdeniyah.html
  • control.bystrickaya.ru/doklad-o-rezultatah-i-osnovnih-napravleniyah-deyatelnosti-upravleniya.html
  • esse.bystrickaya.ru/psihonevrologiyali-jimnan-anitama-beru-memlekettk-krsetletn-izmet-reglament-zhalpi-erezheler-psihonevrologiyali-jimnan-anitama-beru.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/plan-po-preduprezhdeniyu-i-likvidacii-avarijnih-razlivov-nefti-i-nefteproduktov-na-stranica-10.html
  • zadachi.bystrickaya.ru/povishenie-bezopasnosti-passazhirov-metropolitena-pri-vozmozhnom-pozhare-v-tonnele.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/ponyatie-kak-forma-mishleniya-6.html
  • books.bystrickaya.ru/effektivnost-ispolzovaniya-nestandartnih-sportivnih-sooruzhenij-v-vuzah-shkolah.html
  • turn.bystrickaya.ru/pesni-choki-nima-rinpoche-pesn-iz-snovideniya-choki-nima-rinpoche-uchenie-o-predvaritelnih-praktikah-obichnie-predvaritelnie.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/val-tihohodnij--val-bistrohodnij-metodicheskie-ukazaniya-k-kursovomu-proektu-po-detalyam-mashin-omsk-2005.html
  • books.bystrickaya.ru/chast-3-ya-ot-raznih-inostrannih-istorikov-pache-zhe-ot-rossijskih-vernih-istorij-i-povestej-ot-andreya-lizlova.html
  • ekzamen.bystrickaya.ru/s-etogo-momenta-na-takovih-net-zakona-vrach-i-pacient-v-reformiruemom-zdravoohranenii.html
  • pisat.bystrickaya.ru/uchebnaya-programma-po-discipline-psihologicheskaya-sluzhba-v-obrazovanii-specialnost-050706-65-pedagogika-i-psihologiya.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/rasfasovannie-semena-cvetochnih-kultur-oao-minsksortsemovosh-2012-god.html
  • lektsiya.bystrickaya.ru/principi-postroeniya-deduktivnih-teorij-nauka-v-svoih-glubinnih-osnovaniyah-vsegda-bila-svyazana-s-filosofiej-hotya.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/i-i-mechnikova-ramn-b-f-semenov-n-a-mihajlova-sankt-peterburgskoj-gosudarstvennoj-medicinskoj-akademiej-im-i-i-stranica-3.html
  • bukva.bystrickaya.ru/razdel-4-opredelenie-sposobov-sistematicheskoj-fiksacii-dinamiki-detskogo-organizma.html
  • thescience.bystrickaya.ru/ivashkevich-viktor-antonovich-profsoyuznij-proekt-minsk-2004-g-golubev-v-f-nauchnij-rukovoditel-kiturko-i.html
  • occupation.bystrickaya.ru/metodicheskie-ukazaniya-dlya-studentov-uchebno-metodicheskij-kompleks-dlya-studentov-obuchayushihsya-po-specialnosti.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/kartlijskoe-carstvo-v-iii-ii-vekah-do-ne.html
  • uchitel.bystrickaya.ru/rabochaya-programma-po-kursu-yuridicheskaya-psihologiya-nazvanie-disciplini-dlya-specialnosti-050503-psihologiya-specialnost-forma-obucheniya-zaochnaya.html
  • shpora.bystrickaya.ru/zhilishni-obekti-vhod-b-na-25-yuli-2008-g-ot-09-00-do-18-00-ch-i-na-28-yuli-2008-g-ot-09-00-do-12-00-ch-se-provede.html
  • composition.bystrickaya.ru/otdel-obrazovaniya-kormyanskogo-rajispolkoma-uchrezhdeniya-obrazovaniya-yas-2-raduga-vliyanie-fizicheskogo-razvitiya-na-organizm-rebyonka-doshkolnogo-vozrasta.html
  • essay.bystrickaya.ru/doklad-duhovno-nravstvennoe-vospitanie-uchashihsya-nachalnoj-shkoli-v-gpd-vistuplenie-na-pedagogicheskom-sovete-4-ot-29-03-2013-g-duhovno-nravstvennoe-vospitanie-na-urokah-i-vo-vneurochnoe-vremya.html
  • notebook.bystrickaya.ru/izveshenie-2-o-provedenii-zaprosa-kotirovok-bilo-razmesheno-na-oficialnom-sajte-tambovskoj-oblasti-26-maya-2010-g.html
  • assessments.bystrickaya.ru/desyat-biatlonistov-zabajkalya-primut-uchastie-v-zonalnoj-spartakiade-uchashihsya-rossii-v-fevrale.html
  • tests.bystrickaya.ru/kursovaya-rabota-po-discipline-tehnologiya-i-oborudovanie-lesozagotovitelnogo-proizvodstva-stranica-2.html
  • literatura.bystrickaya.ru/rekomendacii-podgotovleni-shmo-uchitelej-russkogo-yazika-i-literaturi-mou-sosh-18-rekomendacii-po-gia-v-9-klasse.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.