.RU

«Иркутский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития рф» - страница 2





Эксперимент включал в себя две стадии физиологическую и морфологическую, соответственно. В физиологическую стадию выяснялись существующие взаимозависимости между состоянием респираторного статуса (ЧДД) и гидрофильностью тканей животных в стандартных условиях. Состояние респираторного статуса оценивалось посредством тензометрического датчика по частоте дыхательных движений (ЧДД) в 1 мин., их глубине в покое при одинаковых условиях внешней среды (температура, влажность, давление).

Состояние гидрофильности тканей организма животного определялось с помощью пробы Мак-Клюра-Олдрича (McClure-Aldrich). Поскольку считается, что данная проба отражает состояние гидрофильности тканей при различных патологических и физиологических состояниях организма, включая ФБ, мы использовали ее также в качестве сравнительного критерия гидрофильности ЛТ [Елисеев О.М. 1970].

По завершению физиологической стадии эксперимента переходили к острой стадии (морфологической), когда крысы обеих групп подвергались декапитации, легкие их после сравнительной визуальной оценки препарировались и извлекались. В морфологическую стадию (2 этапа) исследовались качественные (структурно-морфологические особенности) и количественные (физические) характеристики процесса изменения механических свойств легочной ткани, ее основного признака – деформации, по которой оценивались эластические свойства легких. Выяснялась парциальная роль каждого фактора, принимающего участие в формировании механических свойств легочной ткани: фактора «S» - сурфактанта (surface active agents) и фактора «Р» – в целом паренхимы.

Проводилась сравнительная оценка морфофункциональных характеристик ЛТ с использованием методов математического моделирования, которая включала в себя соответствующие показатели, отражающие состояние упругой и остаточной деформации, а также предел прочности ЛТ до ее разрыва при известной приложенной внешней силе (F) в диапазоне от 0 до 230 г.

Эластические свойства ЛТ (фактор «S») изучались путем так называемой «нагрузки объемом» с использованием специального барометрического устройства (сконструированного автором), позволяющего плавно вводить воздух в главный бронх под постепенно нарастающим давлением (1-15 см вод. ст.) вплоть до предела разрыва ткани с количественной оценкой и фиксацией происходящих изменений методами планиметрии [West J.B 1998].

Растяжимость ЛТ (фактор «Р») исследовалась с применением специального силового нагружающего устройства (сконструированным автором), позволяющего более точно определять соответствующие физические параметры исследуемого объекта: предел прочности, а также показатели обратимой, остаточной, относительной и необратимой деформации в стандартных условиях.

Динамика деформации ЛТ, оценивалась по существующим в физической механике закономерностям и параметрам, определяющим упругие свойства твердых тел в соответствии с законом Гука, по которому напряжение, возникающее при упругой деформации тела пропорционально его относительной деформации. Под деформацией твердого тела подразумевалось изменение его размеров и объема в результате приложенной внешней силы [Яворский Б.М. 1974].


^ 2.4. Статистические методы обработки полученных результатов


В санитарно-статистическом исследовании заболеваемости использовался углубленный и персональный анализ, метод контрольных групп. Выборочное исследование ранжирования рядов и репрезентативной выборки охватывало запланированное число испытаний и базировалось на классических параметрических тестах Фишера-Стъюдента с определением существенности различий по t-критерию, при распределении случайных величин близким к нормальному применялся критерий χ2. При асимметричных распределениях изучаемой совокупности применяли непараметрические критерии статистической оценки Манна-Уитни (U), для связанных выборок - критерий Вилкоксона (T), различия групп по центральной тенденции устанавливали при помощи критерия Х Ван дер Вардена. Различия считались достоверными при p<0,05. Удельный вес выявленных признаков генеральной совокупности устанавливали с помощью критерия Колмогорова-Смирнова.

Для подтверждения связи между явлениями использовали корреляцию рангов с подсчётом коэффициента корреляции рангов Спирмена (ρ); Кендэла (τ) и соответствующие таблицы. При создании математической модели, руководствуясь биологическими закономерностями, применяли многофакторный регрессионный анализ с определением предикторных свойств системы и коэффициента детерминации (R).

Математическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office для Excel Windows Professional 2000, Statistical 6,0.


^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ





Клиническая часть работы предусматривала выяснение особенностей изменения БД, распространенности феномена гипервоздушности респираторной ткани (ГРТ) на протяжении беременности в соответствующих КГС, включая женщин с экстрагенитальной патологией (ХОБЛ); оценки влияния данного феномена на состояние психо-вегетативного статуса и гипоксические осложнения родов.

Для объективизации и количественного выражения ГРТ путем математического моделирования был создан новый интегральный клинико-функциональный показатель, позволяющий более объективно количественно оценивать выраженность гиперинфляции легких и ее характер – коэффициент объемного расширения легких (КОРЛ).

формула 1

Было установлено, что при наступлении беременности и в ходе ее вынашивания БД у большинства здоровых женщин по всем основным показателям включая объемы и емкости легких, а также бронхиальное сопротивление и бронхиальную проходимость изменяется весьма несущественно. Однако среди контингента здоровых женщин, не имевших профессиональных вредностей, включая интенсивные занятия спортом, выявлена группа беременных в количестве 26 человек (46,4+0,02% здоровых и 17,1% от всех обследованных беременных), у которых определялась ГРТ на протяжении всей беременности. Значения показателей воздушности легких в этой группе (по величине КОРЛ) приближалось к аналогичным параметрам в группе беременных с ХОБЛ.
^ Таблица 5 Значение КОРЛ в КГС беременных по исходным данным (скрининг).



Триместры

беременности

Клинические группы сравнения

Р2

КГН

КГБ

БАБА

БГРТ

БИБА

БХОБЛ

0

3, 87

+0,02

N

чел.

10

Ξ

N

чел.

30

Ξ

N

чел.

30

Ξ

N

чел.

26

Ξ

N

чел.

36

Ξ

N

чел.

30

<0,01

I

Ξ

4,31

+0,03

10

4,73

+0,01

10

7,62

+0,02

9

5,56

+0,01

10

10,46

+0,01

10

<0,01

II

Ξ

4,9

+0,01

10

5,17

+0,01

10

8,21

+0,03

6

6,28

+0,03

10

8,11

+0,01

10

<0,01

III

Ξ

3,85

+0,03

10

4,38

+0,04

10

6,76

+0,01

11

5,00

+0,04

16

7,83

+0,03

10

<0,01

Р1

-

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01






Примечание: Р1 – достоверность различий показателей при сравнении по триместрам внутри каждой группы, Р2 - достоверность различий показателей между КГС при сравнении с КГБ


Показатели воздушности легких (КОРЛ) во всех клинических группах в ходе КФФП обнаруживали выраженную динамику, они достоверно снижались в ходе программы challenge- tests в ответ на жгутовую пробу и увеличивались в ответ на ДФН, из чего можно сделать вывод об участии механизмов повышения гидрофильности ЛТ в процессе изменения БД. Таким образом, клиническая группа здоровых беременных с ГРТ представлена беременными женщинами, у которых уровень относительной деформации легочной ткани был, очевидно, более высоким за счет избыточной гидрофильности.

Величина КОРЛ варьировала во всех КГС данного контингента. В КГБ значение КОРЛ достоверно выше по сравнению с КГН, а у беременных с обструктивной патологией легких и БГРТ значение КОРЛ было больше, чем в КГБ. Во всех КГС данного контингента на всем протяжении периода гестации наблюдалось увеличение значения КОРЛ во II триместре и соответственно снижение КОРЛ в III триместре за исключением группы БХОБЛ, среди которой регистрировалось, напротив, неуклонное снижение КОРЛ уже с I триместра. В ходе применения программы challenge-tests во всех КГС данного контингента отмечалось увеличение КОРЛ в ответ на ДФН и соответствующее снижение КОРЛ после жгутовой пробы (более существенное) и СИТ (менее существенное).


Таблица 6

Сводные данные по изменчивости КОРЛ среди беременных женщин в ходе диагностической программы «challenge – tests»


Клинические

группы

КОРЛ по

исходным данным

КОРЛ

в ходе ДФН-теста

КОРЛ

в ходе ЖП

КОРЛ

в ходе СП

Размах

вариации

р2

1

КГЖ

3,87 +0,02

4,59 +0,04

3,41 +0,01

4,29+0,04

0,72+0,03

<0,01

2

КГБ I тр.

4,31 +0,03

6,2 + 0,03

2,26 +0,08

3,9+0,04

3,94+0,05

<0,01

3

КГБ II тр.

4,9+0,01

7,1 +0,01

3,42 +0,04

5,28+0,03

3,68+0,02

<0,01

4

КГБ III тр.

3,85 +0,03

5,0 +0,03

3,0+0,09

3,65+0,01

2,0+0,04

<0,01

5

БАБА I тр.

4,73 +0,01

6,39 +0,01

2,82 +0,04

4,31+0,03

3,57+0,02

<0,01

6

БАБА II тр.

5,17 +0,01

7,08 +0,01

3,42 +0,04

4,45+0,01

3,66+0,02

<0,01

7

БАБА III тр.

4,38 +0,04

5,85 +0,04

3,14 +0,04

3,54+0,01

2,71+0,04

<0,01

8

БГРТ I тр.

7,62 +0,02

8,6 +0,02

4,46 +0,04

9,06+0,01

4,6+0,02

<0,01

9

БГРТ II тр.

8,21 +0,03

9,63 +0,03

5,35 +0,05

4,92+0,02

4,71+0,04

<0,01

10

БГРТ III тр.

6,76+0,01

10,01 +0,01

5,73 +0,01

7,09+0,03

4,28+0,02

<0,01

11

БИБА I тр.

5,56 +0,01

6,65 +0,01

3,24 +0,01

2,28+0,02

4,37+0,01

<0,01

12

БИБА II тр.

6,28 +0,03

8,79 +0,03

3,49 +0,04

5,73+0,01

5,3+0,03

<0,01

13

БИБА III тр.

5,00 +0,04

6,44 +0,04

4,76 +0,03

2,94+0,01

3,5+0,03

<0,01

14

БХОБЛ I тр.

10,46+0,01

11,02+0,01

2,46+0,06

5,63+0,01

8,56+0,03

<0,01

15

БХОБЛ II тр.

8,11 +0,01

12+0,01

3,5+0,01

7,49+0,04

8,5+0,02

<0,01

16

БХОБЛ III тр.

7,83 +0,03

10,6 +0,03

5,75 +0,03

6,29+0,03

4,85+0,03

<0,01

р1

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01





Примечание: р1 – достоверность различий показателей при сравнении по триместрам между различными КГС с КГБ (по вертикали); р2 - достоверность различий показателей в одной группе при сравнении каждого последующего теста КФФП с предыдущим (по горизонтали).


Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что механические свойства ЛТ на протяжении всей беременности, что также подтверждает программа challenge-tests, изменяются, главным образом, за счет колебания ее гидрофильности (и в значительно меньшей степени в результате снижения бронхиальной проходимости). КОРЛ был высоким во всех КГС данного контингента (кроме БХОБЛ) на протяжении II триместра беременности, постепенно снижаясь к Ш триместру. Таким образом, становится очевидным, что в группе БХОБЛ на протяжении беременности присутствует также и гидрофильный компонент изменения механических свойств легких, который необходимо учитывать.

В ходе исследования было установлено, что ГРТ на протяжении беременности не была постоянной, она имела динамичный характер. При ГРТ в период гестации наблюдался комплекс симптомов, который можно обозначить как ларвированную (маскированную) дыхательную недостаточность аппарата внешнего дыхания синдром (LARVA-синдром, англ. larva-личинка), которую можно рассматривать как ее психологическую стадию. Данный синдром отражает изменения психовегетативного статуса обследуемых лиц и включает в себя дыхательные расстройства в форме напоминающей хроническую гипервентиляцию легких или ее эквиваленты [А.М. Вейн. 1991]. Была обнаружена тесная корреляция между проявлениями LARVA-синдрома и выраженностью гиперинфляции легких. Очевидно, гиперинфляция легких в период гестации способствует усилению симптомов, вообще характерных для гиперкапнии, включая эпизоды тахипноэ и липотимические состояния. По-видимому, гиперкарбия в дыхательных путях, обусловленная изменением механических свойств ЛТ (повышение уровня относительной деформации), может сопровождаться нарушением внутриальвеолярной вентиляции.

Векторный многопрофильный системный анализ клинических признаков, наиболее тесно сопряженных гиперинфляции легких, показал, что они включают в себя следующие наиболее часто встречающиеся симптомы по мере убывания: неудовлетворенность вдохом или его эквиваленты (зевота, сопение, ночные эпизоды гипервентиляции, заложенность носа, покашливание), непереносимость духоты, высокая метеолабильность, повышенная утомляемость, сонливость, головная боль (90%), гипергидроз, спонтанная отечность, перебои в сердце (80%), лабильность А/Д, слезливость, тошнота неустойчивый стул, метеоризм, анорексия; отмечались также в отдельных случаях миалгии, парестезии, сухость во рту, ознобы. При объективном неврологическом обследовании регистрировалось повышение сухожильных рефлексов (70%), возникали карпопедальные синдромы и липотимические состояния (50%). В психологическом аспекте у обследуемых женщин отмечался негативизм, сниженный фон настроения, обидчивость (100%).

Было установлено, что изменения в вегетативной и психоэмоциональной сфере у беременных женщин представляют собой определенное сочетание клинических признаков в рамках психовегетативного комплекса, которому можно дать количественную оценку, выразив его в баллах посредством суммарного индекса психовегетативного синдрома (СИПВС) выведенного на основе методов математического моделирования биологических процессов.


^ СИПВС = ВИ+ИРТ+ИЛТ

формула 2



где ВИ - вегетативный индекс (сумма балов), ИРТ – индекс реактивной тревожности, ИЛТ – индекс личной тревожности в соответствии с критериями Вейна А.М. и Спилбергера Ч.

^ Таблица 7


Выраженность психовегетативного синдрома в КГС на протяжении беременности


Триместр

Показа

тели %

КГН

КГБ

БАБА

БГРТ

БИБА

БХОБЛ

р2



0

ИВИ

12+2



&





&





&





&





&


< 0,01


ИРТ

10+4

ИЛТ

18+3

СИПВС

40+3

I

ИВИ

*

20+3

29+1

60+4

65+5

55+4

< 0,01

ИРТ

*

10+4

10+4

62+2

86+1

101+1

< 0,01

ИЛТ

*

15+2

40+4

99+1

101+2

90+4

< 0,01

СИПВС




45+3

79+3

221+2

252+2,7

246+3

< 0,01

II

ИВИ

*

18+3

15+3

55+3

58+1

54+3

< 0,01

ИРТ

*

10+4

10+4

70+4

72+2

90+4

< 0,01

ИЛТ

*

30+4

50+4

96+1

110+3

128+3

< 0,01

СИПВС

*

58+3,7

75+3,7

221+2,7

240+2

272+3,3




III

ИВИ

*

10+3

30+1

50+2

60+4

55+1

< 0,01

ИРТ

*

14+1

16+1

80+4

98+3

113+5

< 0,01

ИЛТ

*

40+4

60+3

98+2

118+1

135+3

< 0,01




СИПВС

*

64+2,7

106+1,7

228+3

276+2,7

303+3




р1

-

< 0,05

< 0,05

< 0,01

< 0,01

< 0,05





Примечание: р1 – достоверность различий соответствующих показателей при сравнении по триместрам внутри каждой группы (по вертикали); р2 - достоверность различий соответствующих показателей между КГС при сравнении с КГБ (по горизонтали).


В дальнейшем, при сопоставлении численных значений СИПВС (табл. 7) и КОРЛ (табл.6) в КГС обследуемого контингента, отмечалась заметная степень корреляции между их численными значениями (r=0,68 при р<0,01). Данное обстоятельство представляется нам важным в связи с тем, что доказывает существование очевидной связи между выраженностью ГРТ, и соответственно значением СИПВС.


^ Таблица 8

Корреляция между КОРЛ и СИПВС в КГС беременных женщин


k

Название

КГС

X

КОРЛ (в ед.)


Y

СИПВС

(в баллах)

(Mx-Xk)

(My-Yk)

(Mx-Xk) x

(My-Yk)

n

Σ(Mx-Xk)²

k=1_____

n-1


n

Σ(My-Yk)²

k=1______

n-1

1

КГН

3,87 +0,02

40+4

2,2

130

286

4,84

16900

2

КГБ- I тр.

4,31 +0,03

45+8

1,76

125

220

3,1

15625

3

КГБ- II тр.

4,9+0,01

58+3

1,17

112

131,04

1,37

12544

4

КГБ - IIIтр.

3,85 +0,03

64+9

2,22

106

235,32

4,93

11236

5

БАБА – I тр.

4,73 +0,01

79+4

1,34

91

121,94

1,8

8281

6

БАБА – II тр.

5,17 +0,01

75+10

0,9

95

85,5

0,81

9025

7

БАБА IIIтр.

4,38 +0,04

106+1

1,69

64

108,16

2,86

4096

8

БГРТ – I тр.

7,62 +0,02

221+4

-1,55

-51

79,05

2,4

2601

9

БГРТ- II тр.

8,21 +0,03

221+3

-2,14

-51

109,14

4,58

2601

10

БГРТ-III тр.

6,76+0,01

228+2

-0,69

-58

40,02

0,48

3364

11

БИБА-I тр.

5,56 +0,01

252+2

0,51

-82

-41,82

0,26

6724

12

БИБА-II тр.

6,28 +0,03

240+4

-0,21

-70

14,7

0,04

4900

13

БИБА-III тр.

5,00 +0,04

276+1

1,07

-106

-113,42

1,15

11236

14

БХОБЛ-I тр.

10,46+0,01

246+6

-4,39

-76

333,64

19,27

5776

15

БХОБЛ-II тр.

8,11 +0,01

272+2

-2,04

-102

208,08

4,16

10404

16

БХОБЛ- IIIт.

7,83 +0,03

302+9

-1,76

-132

232,32

3,1

17424

М

6,07

170 +5
















n

Σ(Mx-Xk) · (My-Yk) = 2049,67

k=1

δx = 1,92

δy = 97,55

r = 0,68 (p<0,01)



В соответствии с величиной КОРЛ и характером клинических признаков можно выделить определенные численные интервалы (патологические зоны) ГРТ в пределах которых у беременных чаще всего встречаются симптомы, приведенные на рисунке 1.

КОРЛ


10


Одышка после физической нагрузки (80%), кашель с отделением мокроты (70%), чувство тяжести и неприятные

ощущения в прекардиальной области, усиление потливости (особенно после еды); головные боли и мышечные

подёргивания (50%). сухие хрипы, периодически возникающие в горизонтальном положении,

неудовлетворительный сон, анорексия (30%)




9


8


Повышенная утомляемость, слезливость, непереносимость духоты, тошнота, неудовлетворённость вдохом (зевота, сопение), сонливость, гипергидроз, головная боль (90%), рвота, спонтанная отечность, лабильность А/Д, неустойчивый стул, метеоризм, анорексия, перебои в сердце (80%), миалгии, парестезии, заложенность носа, сухость во рту, ознобы , экстрасистолия, повышение сухожильных рефлексов (70%) карпопедальные синдромы, липотимические состояния (50%) . Негативизм, сниженный фон настроения, обидчивость (100%)


7



6
Астма в анамнезе. Эпизоды (приступы) затрудненного носового дыхания с парестезиями (зудом в области носа), чиханием и светлыми выделениями из носа (80%), повышение метеолабильности, («несвободного дыхания») в ненастную погоду

(90%), а также приступы учащения дыхания в ночное время (65%), музыкальные хрипы. Высокие показатели

реактивной и личностной тревожности.





5
Жалобы, характеризующие нормально протекающую беременность. Непереносимость резких запахов (особенно табака) и душных помещений (60%), извращения вкуса (50%), изменения либидо (40%), повышение аппетита (30%), зуд кожи нижних конечностей (20%), заложенность носа (15%), потливость, сонливость.






4
^ ЖАЛОБ НЕТ

БРС в норме



0


Рисунок 1. Клинико-функциональная градация ГРТ по значению КОРЛ в гестационный период ( р<0,01)


В группе БГРТ (46,4+0,02%) отмечалось существенное увеличение (в 5,7 раза по сравнению с КГБ) случаев гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода, что является доказательством негативного влияния на организм матери и плода фактора скрытой гипоксии, проявляющейся в рамках ГРС.

^ Таблица 9

Гипоксические осложнения новорожденного и плода в КГС беременных



Название

КГС

Гипоксические осложнения новорожденного и плода

N

чел

ЗВУР плода

I степени

ЗВУР плода

II степени

ЗВУР плода

III степени

Хр. в/у

гипоксия

плода

Перинатальная

гипоксическое

поражениеЦНС

ВСЕГО

n

%

n

%

n

%

n

%

N

%

n

%

КГБ

30

0

0

0

0

0

0

1

3,4

0

0

1

3,4

БАБА

30

5*

16,7

0

0

0

0

2

6,8

2*

6,8

9

30,3

БГРТ

26

4*

15,4

1

3,8

0

0

5*

19,2

5*

19,2

15

57,7

БХОБЛ

66

10**

15,2

6*

9,1

1

1,5

19**

28,8

15**

22,7

51

77,3


Примечание: *P<0,05; **P<0,01 – достоверность различия показателей при сравнении с КГБ.


В группе БГРТ регистрировался особый вид нарушения ВФЛ не подходящий ни под один из известных классических типов (рестриктивный, обструктивный, смешанный). Основным отличием данного типа нарушения ВФЛ от известных являлось изолированное увеличение параметров, отражающих воздухонаполненность легких (RV, ITGV, TLC); тогда как другие показатели БД, включая эффективное бронхиальное сопротивление и бронхиальную проходимость и ЖЕЛ (Raw eff, VC, FEV1,) существенно не менялись. Аналогичный тип нарушения ВФЛ можно классифицировать, как экстенсивный (extend – простираться, протягивать). Экстенсивный тип нарушения ВФЛ очевидно обусловлен преимущественным изменением механических свойств ЛТ с повышением уровня ее относительной деформации и формировании ГРТ в ответ на воздействие эндогенных факторов беременности.

Клиническим проявлением экстенсивного типа нарушения ВФЛ может являться LARVA-синдром, который можно рассматривать в данном аспекте, как доклиническую, (психологическую) стадию дыхательной недостаточности, представляющей собой фактор повышенного риска развития гипоксических осложнений со стороны матери и плода.

Таким образом, у 46,4+0,02% беременных, считавшихся здоровыми, был выявлен новый комплекс симптомов – гидропексический респираторный синдром (ГРС). В основе механизма данного синдрома в период гестации, очевидно, лежит повышение гидрофильности респираторной ткани под влиянием эндогенных факторов беременности с изменением ее механических свойств и повышением уровня относительной деформации; которая приводит к формированию гиперинфляции легких и сопряженными с ней нарушениями внутриальвеолярной вентиляции, гиперкарбии, способной индуцировать различные отклонения в психовегетативном статусе, а также служить предиктором определенной степени риска развития гипоксических осложнений со стороны новорожденного и плода.

Для выяснения влияния фактора дыма лесных пожаров (ДЛП) на частоту возникновения феномена ГРТ и изменений в психовегетативном статусе были проанализированы и сопоставлены соответствующие показатели общей посещаемости городской поликлиники №6 г. Иркутска и интенсивности задымленности ДЛП по параметру ДВА за каждый год 4-х летнего периода (2001-2004 гг.). На фоне снижения общей посещаемости поликлиники (59,9%), что частично объяснялось естественной убылью и миграцией населения в Европу, посещаемость населения терапевтов обнаруживала тенденцию к снижению, вместе с тем данный показатель существенно увеличивался у пульмонолога (41,5%) особенно в период высокой задымленности и соответственно существенно снижался в период низкой задымленности (92,4%).


Таблица 10


Анализ посещаемости специалистов городской поликлиники № 6 по данным годовых отчётов в период 2001-2004 гг.


Название

специалистов

^ ПОСЕЩАЕМОСТЬ ПОЛИКЛИНИКИ

2001 г.

%

2002 г

%

2003 г.

%

2004 г.

%

Терапевт

102140

100

96742

94,7+0,04

80354

78,7+0,03

78198

76,6+0,04

Пульмонолог

2418

100

3035

125,5+0,04

3422

141,5+0,04

1188

49,1+0,03

Невролог

8695

100

4682

55,9+0,04

6458

74,3+0,02

6247

71,8+0,04

Офтальмолог

8256

100

8235

99,7+0,02

9122

110,5+0,04

8497

100,5+0,02

Отоларинголог

9760

100

3229

33,1+0,03

3586

36,7+0,03

2359

24,2+0,02

Кардиолог

4837

100

3941

81,5+0,01

3844

79,5+0,04

3700

76,5+0,04

Онколог

1695

100

1540

90,9+0,04

1386

81,8+0,03

783

46,2+0,02

Гинеколог

10176

100

9475

93,1+0,03

9406

92,4+0,05

10700

105,1+0,03


Примечание: р<0,05 достоверность различий соответствующих показателей с 2001 г (по горизонтали).


В структуре заболеваемости отмечалось достоверное увеличение показателя заболеваемости по нозологии «атопическая бронхиальная астма» (АБА) в период нормализации ДВА в 1,9 раза, что не совсем соответствовало ожидаемым результатам. В то время как заболеваемость по нозологии «инфекционно-аллергическая бронхиальная астма» (ИАБА) снижалась в аналогичный период в 3,3 раза, аналогично по нозологии «хроническая обструктивная болезнь легких» (ХОБЛ) заболеваемость снижалась в 1,1 раза (на 10,2%), что вполне понятно. При сравнении структуры заболеваемости АБА период снижения ДВА, не было отмечено существенных изменений, в то время как регистрировалось прогнозируемое возрастание показателей заболеваемости ИАБА на 41,2%; соответственно увеличение ХОБЛ на 1,6%.

Таблица 11


Структура заболеваемости населения обслуживаемого района поликлиникой №6 (на 100 тыс.) по нозологическим формам по данным годовых отчётов


Нозологические

формы

Выявленные и зарегистрированные заболевания (на 100 тыс.) в течение года

Умеренное снижение

дальности видимости

атмосферной

Выраженное

снижение

дальности

видимости

атмосферной

Резко выраженное

снижение дальности

видимости

атмосферной



Нормальная

дальность

видимости

атмосферной


2001 г.

%

2002 г.

%

2003 г.

%

2004 г.

%

Атопическая

бронхиальная астма

(АБА)

120



100



110



91,7

+0,04


131

109,2

+0,01


225

187,5

+0,03

Инфекционно-

аллергическая

бронхиальная астма

(ИАБА)

215



100



305

141,9

+0,03


265

123,3

+0,04

80

37,2

+0,01


Хронический

обструктивный

бронхит (ХОБЛ)

502

100

465

92,6

+0,02

510

101,6

+0,03

451

89,8

+0,02

Гипертоническая

болезнь (ГБ)

3304

100

3558

107,7

+0,05

3731

112,9

+0,04

5062

153,2

+0,03

Хронический

гепатит

125

100

139

111,2

+0,05

147

117,6

+0,04

155

124

+0,03

Хронический

ларингит

6

100

5

83,3

+0,04

6

100

+0,01

4

66,7

+0,01

Острый ларингит

145

100

159

109,7

+0,03

125

86,2

+0,03

112

77,2

+0,02


Примечание: р<0,05 достоверность различий показателей по сравнению с исходным значением 2001 г. (по горизонтали).


Таким образом, существенное увеличение показателей заболеваемости ИАБА в наблюдаемый период в сезоны высокой задымленности ДЛП по сравнению с соответствующими показателями в группе АБА можно было объяснить или гипердиагностикой ИАБА, или возникновением особого экологически обусловленного респираторного заболевания, что более вероятно, которое мы обозначили, как дымовой эквивалент бронхиальной астмы (ДЭБА).

В период снижения ДВА регистрируется, с одной стороны, существенное увеличение частоты заболеваемости ИАБА, а с другой утяжеление ее течения у больных страдавших ею раньше. Таким образом, среди контингента впервые обратившихся пациентов, которым в поликлинике (в период высокой задымленности) был выставлен диагноз ИАБА, в действительности у 54,5% фактически имел место гидропексический респираторный синдром, проявляющийся в форме ДЭБА, лишь внешне напоминающий клинические проявления ИАБА.

Таблица 12


Изменение параметров БД у больных в группе ДЭБА (n=30) в ходе применения КФФП в период высокой задымленности ДЛП


Показатели, отражающие

функциональное состояние

респираторных структур

(воздухонаполненность)

Показатели, отражающие функциональное состояние

дыхательных путей




PAO

Паттерн

дыхания

Бронхиальное

сопротивление

Бронхиальная проходимость

К
Ф
Ф
П

ITGV



RV



VC



TLC



RV/

TLC


Raw

in

eff


Raw

ex

eff


Raw

tot

eff


PEF



FEV1



MEF

75



MEF

50



MEF

25



TT



FVC





PAO


Vt



f



%

%

%

%

%

кПа л

/сек.

кПа л

/сек.

кПа л

/сек.

%

%

%

%

%

%

%

мл

л

n

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Исх.

129

+4

197,1

+2,9

84,1

+4.9

113,9

+4,1

174,4

+5,6

0,65

+0,04

0,99

+0,02

0,8

+0,03

65,6

+4,4

71

+3

56,2

+7

58,3

+5,7

44,3

+5,7

66,8

+4

74,2

+2

26

+3

0,49

+

0,03

21

+2

Х
Т

127,8

+2,2

191

+9

66,5

+6

105

+5

206,2

+3,8

0,6

+0,02

0,96

+0,01

0,77

+0,03

58

+2

61

+9

48

+2

40

+8

40

+9

85

+5

64

+6

27

+3,2

0,40

+

0,03

19

+2

Д

Ф

Н

158,8

+3

245

+5

61

+6

115

+1

211,6

+8,4

0,84

+0,01

1,14

+0,06

0,95

+0,03

31

+9

48

+2

31

+9

31

+9

32

+8

77

+3

50

+3

30

+10

0,35

+

0,01

34

+3

Ж
П

121

+9

205

+5

96,6

+6

122,4

+7,6

162,9

+7,1

0,52

+0,01

0,92

+0,01

0,67

+0,01

63,1

+6,9

77

+3

61

+9

60,4

+9,6

76

+4

64,6

+3,4

79

+1

18

+2

0,5

+

0,04

18

+2

Г
И
Т

117,7

+2,3

170

+5

107,9

+6

117,9

+2,1

139,2

+4,8

0,47

+0,03

0,63

+0,02

0,47

+0,03

78,5

+1,5

63

+7

49,7

+4,3

55,7

+4,3

87,4

+2,6

62,8

+7,2

65

+5

22

+8

0,46

+

0,04

26

+5

С
И
Т

117

+3

199

+1

103

+6

119,9

+4,1

145,7

+4,3

0,38

+0,02

0,56

+0,01

0,53

+0,02

63,3

+6,7

73

+7

55,8

+4,2

53,4

+6,6

53,7

+6,3

66,4

+3,6

74,5

+4,5

19

+1

0,59

+

0,01

18

+2

p

-

-

-

-

-

<0,01

<0,01

<0,01

-

-

-

-

-

-

-

-

<0,01

-


^ Примечание: р – достоверность различий показателей при сравнении каждого последующего значения показателя с предыдущим (по вертикали).


Очевидно, фактор ДЛП (в период высокой задымленности) приводит к ГРТ и возникновению экстенсивного типа нарушения ВФЛ, аналогично тому, который наблюдался нами у женщин в период гестации (БГРТ). Из этого наблюдения можно сделать вывод о реализации (под воздействием экзогенного фактора ДЛП) аналогичного механизма, приводящего к аналогичному изменению функционального состояния БРС у здоровых лиц, в основе которого, очевидно, лежит повышение гидрофильности ЛТ. В пользу данного предположения свидетельствует также выраженная реакция показателей БД, сопровождающаяся увеличением параметров, отражающих «воздушность» легких в ответ на пробу с ДФН и, напротив существенное снижение соответствующих параметров в условиях принудительного депонирования крови (ЖП).


^ Таблица 13

Сводные данные по изменению величины КОРЛ

в ходе КФФП в КГС




КГС


Величина КОРЛ



P2

Исх.

ХТ

ДФН

ЖП

ГИТ

СИТ

КГ-2

3,8+0,03

5,0+0,04

6,8+0,02

5,6+0,01

3,9+0,04

4,3+0,01

<0,01

КГ-1

4,2+0,02

5,6+0,01

7,2+0,02

4,0+0,04

4,2+0,02

5,4+0,01

<0,01

ИАБА

8,3+0,04

7,3+0,03

9,1+0,05

7,0+0,04

8,9+0,02

5,5+0,03

<0,01

ДЭБА

8,0+0,03

10,2+0,02

11,5+0,04

4,6+0,04

5,4+0,02

6,2+0,01

<0,01

АБА

6,9+0,04

6,5+0,02

7,4+0,04

5,3+0,04

8,9+0,03

5,5+0,05

<0,01

ХОБЛ

9,0+0,05

9,5+0,04

12,3+0,05

8,1+0,03

9,1+0,05

5,9+0,05

<0,01

РЛ

6,7+0,09

7,2+0,09

10,6+0,04

5,5+0,05

6,6+0,01

7,5+0,03

<0,01

ГЭР

8,4+0,05

11,8+0,07

10,2+0,05

8,7+0,05

8,6+0,03

7,7+0,08

<0,01

P1

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01

<0,01






Примечание: р1 – достоверность сравнения соответствующего показателя между группами с исходным в КГ-2 (по вертикали); р2 – сравнение соответствующего показателя внутри одной группы каждого последующего значения с предыдущим (по горизонтали)

В ходе проведения КФФП регистрировались диаметрально противоположно направленные реакции изменения значения КОРЛ в группах ДЭБА и ГЭР, что также подтверждает участие гидропексического компонента в изменении механических свойств легких под воздействием экзогенного фактора.

^ Таблица 14

Характер нарушения биомеханики дыхания

и ВФЛ в КГС в условиях снижения ДВА





Группа

n

Тип нарушения ВФЛ

Показатели

ГРС

VC

Raw eff

FEV1

1

КГ-2

20

нет

норма

норма

норма

норма

2

КГ-1

22

Экстенсивный

Повышены

незначительно

норма

норма

норма

3

ИАБА

25

Смешанный


Повышены

значительно

снижен

повышен

снижен

4

ДЭБА

30

Экстенсивный

Повышены

значительно

норма

повышен

норма

5

АБА

20

Обструктивный

Повышены

норма

норма

Снижен

6

ХОБЛ

20

Смешанный с преобладанием

обструкции

Повышены

снижен

повышен

снижен

7

РЛ

20

Смешанный

Норма

снижен

повышен

Снижен

8

ГЭР

20

Экстенсивный

повышены

норма

норма

снижен



Таким образом, полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что фактор ДЛП, вызывает у некоторой части здоровых лиц аналогичные изменения БД, которые наблюдаются в период гестации (БГРТ), сопровождающиеся формированием ГРТ. Очевидно, фактор ДЛП вызывает существенное увеличение гидрофильности респираторной ткани с изменением ее механических свойств с соответствующим увеличением уровня относительной деформации ЛТ.

Для выявления особенностей клинических проявлений ГРТ были проанализированы наиболее характерные, на наш взгляд, клинические признаки; проведен системный семиологический анализ соответствующих симптомов в КГС данного контингента, который позволил установить по частоте встречаемости удельный вес каждого клинического признака в каждой отдельной группе, что отражает табл.15.


^ Таблица 15


Содержание и удельный вес основных симптомов в КГС в периоды снижения ДВА


Содержание симптомов

Частота встречаемости симптомов в КГС (%)

КГ-1

ИАБА

ДЭБА

АБА

ХОБЛ

РЛ

ГЭР

р

Одышка

0

40,0+0,2

33,3+0,7

20,0+0,3

99,8+0,2

70,0+0,4

5,0+0,5

<0,05

Удушье (эквиваленты)

0

74,0+0,8

82,5+0,5

90,0+0,4

20,0+0,4

5,0+0,1

60,0+0,6

<0,05

Кашель

0

24,0+0,5

33,3+0,7

10,0+0,6

99,5+0,5

99,3+0,7

30,0+0,3

<0,05

Хрипы в легких

0

88,0+0,4

16,5+0,5

5,0+0,5

99,2+0,8

60,0+0,3

5,0+0,5

<0,05

Цианоз (акроцианоз)

0

12,0+0,3

0

0

10,0+0,7

15,0+0,9

0

<0,05

Заложенность носа

0

4,0+0,2

36,6+0,4

35,0+0,7

5,0+0,2

5,0+0,6

0

<0,05

Дыхательный дискомфорт

(покашливание, зевота, сопение)

0

12,0+0,1

72,6+0,4

5,0+0,9

5,0+0,5

5,0+0,3

40,0+0,4

<0,05

Нарушение сна

4,6+0,1

52,0+0,4

81,6+0,4

30,0+0,4

70,0+0,4

65,0+0,8

80,0+0,8

<0,05

Головная боль

13,8+0,2

48,0+0,3

88,2+0,8

10,0+0,9

75,0+0,8

50,0+0,5

90,0+0,9

<0,05

Головокружение

0

4,0+0,2

71,7+0,3

0

5,0+0,2

5,0+0,1

50,0+0,5

<0,05

Циклические отеки (пастозность)

0

8,0+0,1

49,5+0,5

0

0

5,0+0,4

35,0+0,4

<0,05

Гипергидроз

18,4+0,6

32,0+0,8

92,6+0,4

0

80,0+0,3

60,0+0,9

70,0+0,7

<0,05

Мышечные подергивания

0

48,0+0,9

87,3+0,7

0

15,0+0,7

35,0+0,6

75,0+0,8

<0,05

Повышенная утомляемость

23+0,5

20,0+0,1

87,3+0,7

15,0+0,5

20,0+0,9

99,3+0,7

60,0+0,6

<0,05

Неприятные ощущения в груди

0

36,0+0,6

75,9+0,1

5,0+0,8

55,0+0,6

60,0+0,2

90,0+0,9

<0,05

Экстрасистолы

0

8,0+0,4

39,9+0,3

5,0+0,2

15,0+0,2

50,0+0,4

50,0+0,5

<0,05

Тошнота

9,2+0,8

12,0+0,2

50,4+0,6

5,0+0,7

5,0+0,1

20,0+0,8

10,0+0,1

<0,05

Анорексия

0

40,0+0,9

60,3+0,7

5,0+0,1

50,0+0,8

80,0+0,3

80,0+0,8

<0,05

Неустойчивый стул, метеоризм

0

4,0+0,3

63,6+0,4

5,0+0,6

10,0+0,6

5,0+0,9

10,0+0,1

<0,05

Раздражительность

36,8+0,2

24,0+0,1

95,9+0,3

60,0+0,4

15,0+0,2

10,0+0,1

70,0+0,7

<0,05

Снижение настроения

41,4+0,6

56,0+0,5

86+0,5

60,0+0,3

30,0+0,7

70,0+0,3

99,9+0,1

<0,05

Лабильность А/Д

0

12,0+0,2

72,8+0,2

5,0+0,5

0

5,0+0,6

20,0+0,2

<0,05

Нарушения внимания

0

48,0+0,4

76,1+0,9

5,0+0,9

30,0+0,2

40,0+0,2

40,0+0,4

<0,05

Дремота

4,6+0,4

36,0+0,8

92,6+0,4

5,0+0,2

70,0+0,5

50,0+0,4

60,0+0,6

<0,05

Липотимические состояния

0

16,0+0,9

60,3+0,7

15,0+0,1

10,0+0,9

5,0+0,5

30,0+0,3

<0,05


Примечание: р - достоверность сравнения между КГС с КГ-1(по горизонтали)


Во всех КГС данного контингента проведено сравнительное исследование выраженности психовегетативного синдрома по его суммарному индексу (СИПВС), который позволил оперировать количественными критериями его оценки. СИПВС рассчитывался по формуле 2.

^ Таблица 16


Количественное значение СИПВС и его составляющих в КГС в различные периоды ДВА


ПОКАЗАТЕЛИ в %

^ НАЗВАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ГРУПП СРАВНЕНИЯ

КГ-1

КГ-2

ИАБА

ДЭБА

АБА

ХОБЛ

РЛ

ГЭР

р

Вегетативный индекс

27+2

9+1

55+4

60+5

55+5

59+4

34+1

63+2

<0,05

Реактивная тревожность

20+8*

18+6

75+3

69+4

66+9

74+1

39+4

70+4

<0,05

Личная тревожность

25+5*

23+4

81+1

75+3

71+7

87+1

64+4

80+2

<0,05

Суммарный индекс ПВС

72+5

50+4

211+3

204+4

192+7

220+2

137+3

213+3

<0,05


Примечание: р - достоверность сравнения соответствующих показателей между КГС с КГ-2; * - не достоверны (по горизонтали)


Для установления причинно-следственных отношений определяющих выраженность феномена гипервоздушности респираторной ткани, величину КОРЛ и выраженность психовегетативного синдрома проведено исследование по выяснению степени корреляционной связи между значением СИПВС и величиной КОРЛ во всех КГС данного контингента.


Таблица17


Корреляция между величиной КОРЛ и СИПВС в КГС

в условиях воздействия ДЛП


k

Название

КГС

X

КОРЛ

(в ед.)

Y

СИПВС

(в баллах)

(Mx-Xk)

(My-Yk)

(Mx-Xk) x

(My-Yk)

n

Σ(Mx-Xk)²

k=1_____

n-1


n

Σ(My-Yk)²

k=1______

n-1

1

КГ-1

4,2+0,02

72+5

2,7

90,4

244,1

7,3

8172,2

2

КГ-2

3,8+0,03

50+4

3,1

112,4

348,4

9,6

12633,8

3

ИАБА

8,3+0,04

211+3

0,2

-48,6

-9,7

0,1

2362

4

ДЭБА

8,0+0,03

204+4

0

-41,6

0

0

1730,6

5

АБА

6,9+0,04

192+7

-1,1

-29,6

32,6

1,2

876,2

6

ХОБЛ

9,0+0,05

220+2

-1,4

-57,6

80,6

2,0

3317,8

7

РЛ

6,7+0,09

137+3

-1,5

25,4

-38,1

2,3

645,2

8

ГЭР

8,4+0,05

213+3

-2,1

-50,6

106,3

4,4

2560,4

М




6,9+0,04

162 +4







764,2

3,84

4614

N

Σ(Mx-Xk) · (My-Yk) = 764,2

k=1

δx = 1,96

δy =67,93

r = 0,72 (p<0,05)



В результате проведенного исследования установлен факт высокой степени корреляции (r=0,72; p<0,05) между величинами СИПВС и значениями КОРЛ в КГС данного контингента. Из чего можно сделать заключение о наличии тесной причинной связи между возникновением феномена ГРТ и выраженностью психовегетативного синдрома, который проявляется, по существу, симптоматикой ларвированной дыхательной недостаточностью аппарата внешнего дыхания в рамках гидропексического респираторного синдрома.

В клинико-лабораторной части работы были установлены обратные корреляционные отношения между содержанием Na в ЖБАЛ и величиной КОРЛ, что, по-видимому, отражает в какой-то мере состояние гидрофильности мельчайших респираторных структур (наряду с конгестивным компонентом). Необходимо отметить, что численное значение КОРЛ имеет прямую пропорциональную связь со степенью выраженности СИПВС. Становится очевидным, что по количественному содержанию Na в ЖБАЛ можно не только оценить выраженность конгестивного компонента бронхиальной обструкции, но также в определенной мере судить о механических свойствах ЛТ, что позволяет составить более объективную клинико-функциональную характеристику ГРТ в каждом конкретном клиническом случае.

Известно, что изменение концентрации Na внутри бронхов происходит по градиенту концентрации с помощью Na+, К+ - АТФ –аза (натриевого насоса) по направлению из просвета бронха в его стенку [Хасина М.Ю. 2004]. Очевидно, происходит усиление потока ионов Na в ткань стенки бронхов, увеличивается его накопление там, соответственно повышается гидрофильность респираторных структур, что способствует развитию бронхиальной обструкции. Кроме того, известно, что стенка ДП заряжается положительно по отношению к их полости, следствием чего является, в конечном итоге, снижение бронхиальной проходимости и наклонность к бронхоспазму. Одновременно в трахеобронхиальном дереве (ТБД), по-видимому, происходит обратный процесс, снижения содержания молекул воды в просвете бронхов, что приводит в конечном итоге к изменению реологических свойств бронхиальной слизи в сторону увеличения ее вязкости.

Известно также, что уменьшение осмолярности бронхиальной слизи (из-за снижения содержания Na) способно резко уменьшить защитную функцию нейтрофилов, что неизбежно влечет за собой увеличение чувствительности к бактериальной инфекции, снижению эффективности воспалительной реакции особенно у больных с муковисцидозом.

Следовательно, определение содержания ОИМ (и в частности Na) в ЖБАЛ дает важную диагностическую информацию о состоянии БРС у больных с обструктивными и необструктивными заболеваниями легких.


















КАГ ЗК РЛ АБА ИАБА ГЭР ХОБЛ

Рис. 2. График количественного содержания Na в ТБЖ в клинических группах


Эндоскопическая картина состояния слизистой ТБД в обследованных клинических группах по результатам ФБС приведена в табл. 18.

Таблица18


Эндоскопическая картина состояния слизистой бронхов по результатам ФБС в обследованных клинических группах.




Название

кл. группы

n

Заключение эндоскописта по результатам ФБС.

1.

КАГ

12 чел.

Норма

2.

ЗК

16 чел.

Очаговая субатрофия отдельных участков слизистой

бронхов

3.

ИАБА

21 чел.

Распространённый катаральный атрофический

эндобронхит

4.

АБА

20 чел.

Лёгкая гиперемия слизистой, наклонность к бронхоспазму

5.

ХОБЛ

20 чел.

На фоне распространённого атрофического

катарального эндобронхита отмечается отёчность

слизистой и её повышенная ранимость

6.

РЛ

30 чел.

Атрофический эндобронхит

7.

ГЭР

20 чел.

Диффузный эндобронхит, ларинготрахеит


Во всех КГС данного контингента была проведена БПГ с применением КФФП, результаты которой в КАГ, в общем, совпали с таковыми, зарегистрированными нами в КГ-2. Аналогично в других клинических группах наблюдались однотипные изменения показателей БД с незначительными отклонениями, поэтому мы сочли возможным в дальнейших наших исследованиях использовать полученные данные. Интересно отметить, что в группе здоровых курящих (ЗК) значения и направленность реакции показателей БД в ходе КФФП были аналогичными КГ-1 (период повышенной задымленности). По-видимому, фактор ДЛП может вызывать у здоровых лиц изменения функционального состояния БРС аналогично тем, которые вызывает табакокурение. Таким образом, становится очевидным, что курение табака влияет также на механические свойства легких и, следовательно, может инициировать развитие ГРТ.

Мы изучили также соответствие между содержанием ОИМ в ЖБАЛ и значением КОРЛ в обследованных клинических группах, используя полученные ранее результаты. Полученные данные приведены в табл. 19.

^ Таблица 19


Содержание Na в ЖБАЛ и значение КОРЛ в обследованных клинических группах.


КГС

n

K ммоль/л

Na ммоль/л

K/Na

КОРЛ

КАГ

12

2,8 + 0,5

126,2+18,8

0,022+0,004

3,8±0,03

ЗК

16

1,4+ 0,3

118,5+23,3

0,011+0,005

4,2±0,02

ИАБА

21

0,3+ 0,06

43,7+9,3

0,007+0,002

8,3±0,04

АБА

20

0,1+ 0,02

49,2+9,8

0,002+0,0008

6,9±0,04

ХОБЛ

20

0,8 + 0,1

26,6+5,9

0,03+0,007

9,0±0,05

РЛ

30

0,05 + 0,03

58,5+12,3

0,001+0,0003

6,7±0,09

ГЭР

20

0,3 + 0 ,06

35,8+6,8

0,008+0,002

8,4±0,05

p

<0,05

<0,1

<0,001

<0,01

kniga-nahodyashayasya-v-vashih-rukah-soderzhit-mnozhestvo-stranica-10.html
kniga-nahodyashayasya-v-vashih-rukah-soderzhit-mnozhestvo-stranica-105.html
kniga-nahodyashayasya-v-vashih-rukah-soderzhit-mnozhestvo-stranica-16.html
kniga-nahodyashayasya-v-vashih-rukah-soderzhit-mnozhestvo-stranica-34.html
kniga-nahodyashayasya-v-vashih-rukah-soderzhit-mnozhestvo-stranica-47.html
kniga-nahodyashayasya-v-vashih-rukah-soderzhit-mnozhestvo-stranica-53.html
  • literatura.bystrickaya.ru/rossiya-vesti-19032011-1100-teleprogramma-vesti-rossiya-19032011-rossijskie-smi-o-mchs-monitoring-za-21-marta-2011-g.html
  • obrazovanie.bystrickaya.ru/prepodobnij-simeon-novij-bogoslov-slova-1-52-1993-stranica-15.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/razdel-2-formi-dokumentov-predstavlyaemih-pretendentami-dlya-uchastiya-v-konkurse.html
  • esse.bystrickaya.ru/programma-promezhutochnoj-attestacii-disciplini-menedzhment-v-telekommunikaciyah-specialnost.html
  • institute.bystrickaya.ru/glava-17-dnevnik-nevilla-longbottoma-10-sentyabrya-2018-g-kratkoe-soderzhanie-lyubaya-vesh-poteryana-tolko-do-teh.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/b33-kursi-po-viboru-studenta-proekt-programm-disciplin-uchebnogo-plana-po-napravleniyu.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/kvalifikacionnie-harakteristiki-i-n-denisov-8-fevralya-2001-g.html
  • bukva.bystrickaya.ru/rol-bankovskogo-kredita-v-usloviyah-rinochnoj-ekonomiki-chast-5.html
  • uchebnik.bystrickaya.ru/vozmozhnost-obespecheniya-sushestvuyushej-sistemi-novih-potrebitelej-ob-utverzhdenii-programmi-programma-kompleksnogo.html
  • portfolio.bystrickaya.ru/osobennosti-perevoda-pravovih-dokumentov.html
  • exchangerate.bystrickaya.ru/22-razrabotka-elementov-uchebno-metodicheskom-komplekse-po-ciklu-tehnicheskih-disciplin.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tojchieva-gulniza-konkurs-molodih-avtorov-kirgizstana-mi-s-toboj-odnoj-krovi-ti-i-ya.html
  • desk.bystrickaya.ru/oglyadivayas-nazad-vsegda-porazhaeshsya-tomu-kak-udivitelno-bistro-i-nezametno-letyat-godi-kazhdij-raz-osoznayosh-etot-fakt-kogda-prihodit-vremya-ocherednogo-tvoeg.html
  • klass.bystrickaya.ru/5-iv-intellektualnie-informacionno-telekommunikacionnie-sistemi-monitoringa-i-upravleniya.html
  • kolledzh.bystrickaya.ru/avarijnaya-trevoga-cherkashin-n-a-plamya-v-otsekah.html
  • assessments.bystrickaya.ru/dzhejms-malenkij-oborvish-dzhejms-grinvud-malenkij-oborvish-v-pereskaze-t-bogdanovich-i-k-chukovskogo-stranica-10.html
  • letter.bystrickaya.ru/na-okazanie-obrazovatelnih-uslug.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/tema-psihologicheskie-osobennosti-podrostkovogo-vozrasta-uchebno-metodicheskij-kompleks-disciplini-dlya-specialnostej-050201-65.html
  • prepodavatel.bystrickaya.ru/svyashennoe-pisanie-vethogo-zaveta-moiseevo-pyatiknizhie-stranica-4.html
  • studies.bystrickaya.ru/glava-5-osnovi-miroponimaniya-novoj-epohi.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-proizvodstvennoj-preddiplomnoj-praktiki-dlya-napravleniya-030200-62-politologiya-podgotovka-bakalavra-avtori-e-a-vandisheva-o-a-leshenko.html
  • writing.bystrickaya.ru/glava-20-medicinskaya-statistika-v-kozhno-venerologicheskih-uchrezhdeniyah-rukovodstvo-dlya-vrachej.html
  • laboratornaya.bystrickaya.ru/razdel-10-denezhnoe-obrashenie-obshie-polozheniya.html
  • composition.bystrickaya.ru/otgovori-na-vprosi-i-zaklyucheniya-chetvrta-lekciya.html
  • paragraph.bystrickaya.ru/konspekt-lekcij-dlya-studentov-ssuzov-kemerovo-2010-stranica-4.html
  • shpargalka.bystrickaya.ru/uchebno-tematicheskij-plan-po-kursu-uchebno-metodicheskij-kompleks-po-discipline-ugolovno-processualnoe-dokazivanie.html
  • composition.bystrickaya.ru/polozhenie-ob-adyunkture-fgkou-vpo-ufimskij-yuridicheskij-institut-mvd-rossijskoj-federacii-1.html
  • literature.bystrickaya.ru/delo-viglyadit-tak-chto-vam-prihoditsya-pereklyuchatsyav-techenie-goda-beschislennoe-kolichestvo-raz.html
  • composition.bystrickaya.ru/perechen-avtomatiziruemih-delovih-processov-kratkoe-opisanie-tipovogo-resheniya.html
  • letter.bystrickaya.ru/mou-sosh-36-imeni-generala-amgorodnyanskogo-goroda-smolenska.html
  • studies.bystrickaya.ru/54-tehniko-ekonomicheskie-pokazateli-pravila-tehnchna-ekspluatacya-elektrichnih-stancj-merezh.html
  • zanyatie.bystrickaya.ru/otchet-po-laboratornoj-rabote-po-kursu-proektirovanie-informacionnovichislitelnih-kompleksov.html
  • uchenik.bystrickaya.ru/formirovanie-celostnoj-kartini-mira-rasshirenie-krugozora-detej-obrazovatelnaya-programma-gosudarstvennogo-obrazovatelnogo.html
  • predmet.bystrickaya.ru/ritorika-literatura-izdatelstva-flinta.html
  • znaniya.bystrickaya.ru/programma-provedeniya-3-j-mezhdunarodnoj-konferencii-po-investiciyam-belorusskij-investicionnij-forum.html
  • © bystrickaya.ru
    Мобильный рефератник - для мобильных людей.